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情况1
病史概要
患者为51岁女性，体检时AFP持续升高，每月复查AFP分别为4590、3759、5160，CEA始终正常。临床怀疑肝，行腹腔镜活检，病理活检组织细胞结构异常，不能排除肿病变。后续18F-FDGPET/CT披露
图A是全身PETMIP图像，图B和图C显示胃底部胃壁不均匀增厚，伴随着新陈代谢的增加，SUV值最大为70。图D和E显示了多个代谢亢进的肿。肝胃间隙和胃小弯内的大淋巴结，最大SUV值为60，肝S3段有斑片状代谢亢进和轻度低密度病变，最大SUV值为62；考虑病史，考虑为胃肝样腺，发生于胃底，有肝上间隙，胃曲度较小。侧方淋巴结转移可能，肝左叶炎变可与术后转移相鉴别，后胃镜病理发现与胃肝样腺变化一致。
案例2
病史概要
一名70岁男性患者因“腹痛10余天”来院就诊，确诊其血液肿指数为AFP:7986CEA:1296。肝腹部B超和CT肝脏检查未见明显异常。18F-PET/CT发现
图A显示了全身PETMIP图像。图B、C、D和E显示胃体胃壁不均匀增厚，涵盖胃壁的整个厚度，并伴有浆膜外的局部突起。由于辐射吸收增加，SUV值最大为60；图F、G显示胃周围淋巴结肿大，部分区域代谢增加，SUV值最大为37，考虑为胃恶性肿。伴有胃周围多处淋巴结转移。胃镜检查病理证实胃肝样腺。
案例3
病史概要
一名66岁女性患者因“连续3个多月反复出现腹痛，近一周病情加重”来院就诊。患者有乙型肝炎病史，腹部增强CT发现肝内多发肿块，判断为转移，病情较重，腹膜后及门静脉区多发淋巴结转移。后续PET显示
图A为全身PETMIP图像，显示胃角较小一侧的胃壁略有增厚，放射性吸收增加。SUV值最大为69，结节、结节众多。肝脏存在肿块样代谢亢进病变，SUV最大值为58。左侧锁骨上窝、汇管区、腹膜后发现多发高代谢肿大淋巴结，SUV最大值为72。胃恶性肿伴有多发转移。后胃镜病理符合胃肝样腺改变。
胃肝样腺概述
胃肝样腺是一种罕见且特殊的胃，发生于胃粘膜，兼有腺和肝细胞样分化的特点，可在大多数患者的血清和肿组织中检出。甲胎蛋白水平升高。胃肝样腺实际上可以分为三种类型不产生甲胎蛋白的胃肝样腺、产生甲胎蛋白的胃肝样腺、产生甲胎蛋白但缺乏肝细胞样分化的胃。
其中，48%的胃肝样腺不产生甲胎蛋白。因此，甲胎蛋白升高只是胃肝样腺的一个重要特征，而非必要条件。在临床实践中，血清学甲胎蛋白和免疫组化检测以及甲胎蛋白染色可能有助于提高两者的诊断，但影像学不允许有太多区分。
胃肝样腺与一般胃相比，血管淋巴管侵犯、淋巴结转移、肝转移的发生率较高，尤其肝转移率达756例，5年生存率仅为9例。产生甲胎蛋白但未分化的胃如肝细胞的肝转移率低于胃肝样腺，但仍高于一般胃，且生存率也较低。考虑到胃肝样腺肝转移率高、生存率低，临床诊治时有必要区分胃肝样腺和普通胃。
1诊断
GHA患者多为中老年男性，好发于胃前区，特别是胃前弯较小的区域，血清AFP可升高，常见肝转移，预后较差。大多数胃肝样腺没有任何特殊的影像学表现，主要CT表现包括胃壁增厚和不均匀性、向管腔偏心突出、可见多个软组织肿块、溃疡和密度不均匀性。GHA和正常胃壁的CT扫描显示等密度，如果强化病灶较小，很容易漏诊。GHA转移至肝脏时，影像学症状各异，多数症状与肝细胞相似，部分可呈现“快进快出”的特点。
胃内镜活检是一项表面、有限的检查，肝细胞分化部位往往位于肿组织深处，术前诊断GHA尤为困难，大多数患者不能仅依赖术后病理组织学和免疫组化结果。手术，可以。这样可以明确诊断，而~(18)F-PET/CT全身检查不仅可以结合CT影像表现联合诊断和PET高代谢肿摄取，还可以更准确地发现较小和隐藏的胃部病灶，从而使诊断更加准确。你可以。促进临床内窥镜病理采样。它们还可以结合起来评估全身其他器官的转移，这有助于获得临床准确的肿TNM分期。
2鉴别诊断
由于GHA与HCC的临床病理特征相似，以肝转移为首发症状的GHA患者很容易被误诊，尤其是在HCC高发地区。肝细胞患者常有肝炎或肝硬化病史，但GHA患者不具备这些特点；肝细胞很少发生于肝脏，并转移至胃。首先侵犯胃浆膜层，呈结节状、膨大、突出于粘膜表面，GHA极易发生肝转移，GHA是胃粘膜上皮或腺体向浆膜层浸润生长的变。中央坏死仅发生在直径大于3cm的HCC患者中，而GHA肝转移常见中央坏死，甚至1cm结节也可发生中央坏死，在PET/CT上更为明显。HCC动态增强CT表现出典型的“快进快出”表现，而大多数GHA来源的肝转移不具有这种典型表现。
3治疗及总结
由于GHA转移概率高、病情进展快、恶性程度高，治疗主要包括手术、全身化疗、局部干预、MDT治疗等综合治疗。早期诊断和R0切除是胃肝样腺治疗的关键，而诊断的关键是确定更准确的肿临床TNM分期。因此，如果没有足够的证据诊断肝病患者以HCC为首发症状，应考虑GHA合并肝转移的可能性，建议进行全身PET/CT扫描以寻找原发肿以避免误诊。我们力求通过协助临床TNM诊断、制定下一步治疗方案、评估肿预后，为肿患者提供更好的治疗机会。
关于作者
段玉娇
诺布尔医学影像中心核医学科
湖南中医药大学医学影像专业，2018年开始从事核医学PET/CT诊断工作。参加全国放射学会、省放射学会等学术会议，提交病例分析和案例研究经中华医学会核医学分会批准。
熟练熟悉并精通身体各系统的PET/CT诊断，对常见疑难疾病的影像诊断，尤其是肺、淋巴的诊断有具体的临床经验和研究。
家庭医学在线专文，未经许可。
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